Tuberculose, O que é e tipos

É uma das mais antigas doenças que se tem conhecimento, mas que voltou a ter grande importância por causa de sua estreita associação com a AIDS. A transmissão do agente etiológico (Mycobacterium tuberculosis) se faz de pessoa para pessoa, através de aerossóis. A tuberculose representa uma doença da imunidade, ou seja, da capacidade de cada indivíduo de se defender contra um microrganismo. Condições que alteram as defesas do hospedeiro, como desnutrição, alcoolismo e fármacos imunossupressores, podem ser tomadas como o ponto de partida para a tuberculose pulmonar.

Dependendo da carga inalada, alguns bacilos escapam dos mecanismos habituais de defesa e ganham acesso aos alvéolos, após vencerem os mecanismos defensivos usuais no trato respiratório superior e nos alvéolos.

Tuberculose primária

É aquela que ocorrem em indivíduos que não tiveram contato prévio com o M. tuberculosis. É mais comum em crianças, mas pode acometer indivíduos que se mudam do ambiente rural para o urbano. O primeiro contato do bacilo com o indivíduo determina diversas reações:

1.       reação exsudativa: os bacilos inalados chegam aos alvéolos, onde os macrófagos alveolares e neutrófilos atraídos pela fração de carboidrato da bactéria são a primeira linha de defesa do hospedeiro. Nas três primeiras semanas de infecção, a resposta inflamatória pulmonar é inespecífica e feita por neutrófilos e macrófagos. Porém, os bacilos, mesmo sendo fagocitados, permanecem vivos, proliferam e causam um foco de reação inflamatória inespecífica. Em alguns indivíduos, ocorre liberação de substâncias oxidantes e elastases que originam um foco de alveolite aguda exsudativa caracterizada por necrose de alvéolos, exsudação de fibrina, neutrófilos degenerados e grande número de bacilos viáveis.

2.       reação produtiva: macrófagos contendo bacilos são ativados, capazes de matar os microrganismos, ao mesmo tempo em que liberam citocinas e quimiocinas responsáveis por comandar a reação de hipersensibilidade e a formação de granulomas. Os macrófagos transformam-se em células epitelioides; estas tendem a se aglomerar e a formar sincícios, originando células gigantes multinucleadas. Dessa forma, a inflamação adquire o padrão granulomatoso. Os granulomas contêm uma ou mais células gigantes no centro, ao redor das quais existem células epitelioides; na periferia são encontrados linfócitos, macrófagos e poucos plasmócitos. No centro do granuloma há necrose caseosa.

3.       reação produtivo-caseosa: macrófagos, células epitelioides e linfócitos T causam a morte dos bacilos. Surge necrose caseosa no centro do granuloma. Quanto maior a carga de bacilos e maior o grau de hipersensibilidade do hospedeiro, maior é a extensão da necrose nos granulomas.

4.       reação de cicatrização: com a morte dos bacilos e o controle da multiplicação bacteriana, o granuloma entra em processo de cicatrização, hialinização e calcificação.

A reação inflamatória inicial e os granulomas formam-se preferencialmente na região inferior do lobo superior ou na superior do lobo inferior. O conjunto desses granulomas recebe o nome de nódulo de Ghon. A partir desses, os bacilos alcançam o sistema linfático e provocam linfadenite granulomatosa. Ao conjunto de nódulo de Ghon e linfadenite dá-se o nome de complexo primário ou complexo de Ghon. O complexo primário pode ter (1) cura (maioria dos casos) que se dá pela destruição dos microrganismos e pelo processo reparativo de cicatrização e calcificação das lesões. Neste caso, a infecção deixa apenas uma cicatriz, sem haver o desenvolvimento da doença. Em algumas pessoas, alguns bacilos podem permanecer dormentes nesses locais por muito tempo, mas sem provocar lesões. Quando o indivíduo diminuir suas defesas, os microrganismos voltam se multiplicar e originam doença; (2) evolução para a doença tuberculose. Quando não há cura, os bacilos persistem nos tecidos, multiplicam-se e podem disseminar-se para os próprios pulmões (pelas vias respiratórias – pneumonia caseosa) ou para outros órgãos (pela via sanguínea – tuberculose miliar). Tudo isso constitui a tuberculose progressiva da infância.

Tuberculose secundária

Mais comum em adultos, é aquela que ocorre no indivíduo que teve a primoinfecção. Algumas vezes ocorre por bacilos dormentes no processo endógeno de reativação, enquanto outras vezes ocorre por nova infecção pelo bacilo, a partir do ambiente (exógena). As lesões da tuberculose secundária apresentam-se em quatro formas macroscópicas:

1.       tuberculose apical: a reativação dos bacilos dá origem a granulomas produtivos, granulomas produtivo-caseosos e nódulos fibrocalcificados. Por essa razão, nesses casos são freqüentes extensas lesões fibrocaseosas nos ápices pulmonares.

2.       tuberculose cavernosa: quando se forma extensa necrose nos locais atingidos, o material necrótico se liquefaz e é drenado por um brônquio, dando origem a grandes cavitações macroscópicas conhecidas como cavernas tuberculosas. Com a fibrose que se forma na sua parede e no parênquima adjacente, às vezes podem surgir outras lesões pulmonares.

3.       tuberculose ácino-nodosa: o transporte dos bacilos através dos brônquios por ação dos movimentos respiratórios leva ao aparecimento de lesões peribrônquicas que acompanham a histoarquitetura pulmonar. Nesse caso, a inflamação granulomatosa compromete caracteristicamente ácinos pulmonares inteiros, podendo ser reconhecida macroscopicamente como condensação parenquimatosa com a forma acinar. Quando ácinos adjacentes são acometidos, formam-se as lesões em trevo. Se os bacilos atingirem a pleura, forma-se pleurite tuberculosa com derrame pleural.

4.       tuberculose miliar: a penetração dos bacilos nos vasos pulmonares leva ao implante do agente em outras áreas do pulmão e em outros órgãos, formando grande número de pequenos nódulos inflamatórios nos locais atingidos (nódulos miliares).

A tuberculose pode simular praticamente qualquer pneumopatia. A tuberculose pulmonar pode disseminar também para outros órgãos, com pleura (por continuidade – pleurite tuberculosa), laringe (por via respiratória), intestino (por deglutição – tuberculose intestinal) e para diversos órgãos, como rins, ossos, sistema nervoso entre outros (por via sanguínea – tuberculose de órgãos isolados).