ASMA

Asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por uma hiper-responsividade das vias aéreas.

Fatores desencadeantes: Alergenos, farmacológicos, infecciosos, substancias irritantes, exercício físico, emocionais e gravidez. Fisiopatologia: 

Remodelamento de vias aéreas

Entre as células inflamatórias envolvidas, destacam-se os mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos. Entre as células brônquicas estruturais envolvidas na patogenia da asma, figuram as células epiteliais, as musculares lisas, as endoteliais, os fibroblastos, os miofibroblastos e os nervos. Dos mediadores inflamatórios já identificados como participantes do processo inflamatório da asma, destacam-se quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina e óxido nítrico. O desencadeamento da resposta inflamatória brônquica se inicia pela presença do alérgeno ambiental e sua apresentação por células específicas (APC – células apresentadoras de antígenos) aos linfócitos Th2. Estes, por sua vez, produzem citocinas responsáveis pelo início e manutenção do processo inflamatório. A LI-4 tem papel importante no aumento da produção de anticorpos IgE específicos ao alérgeno. Em indivíduos não asmáticos, o alérgeno é apresentado aos linfócitos Th1, que produz IF-gama, que vai proteger o indivíduo da infecção, não desenvolvendo o processo inflamatório característico do asmático. O processo inflamatório tem como resultado as manifestações clínico-funcionais características da doença. O estreitamento brônquico intermitente e reversível é causado pela contração do músculo liso brônquico, pelo edema da mucosa e pela hipersecreção mucosa. A hiper-responsividade brônquica é a resposta bronca constritora exagerada ao estímulo que seria inócuo em pessoas normais. A inflamação crônica da asma é um processo no qual existe um ciclo contínuo de agressão e reparo que pode levar a alterações estruturais irreversíveis, isto é, o remodelamento das vias aéreas.

Quadro clínico: Tosse, sibilos e dispneia. Associado frequentemente com rinite e dermatite atópica.

Diagnostico: Espirometria (antes e após o uso de bronco dilatador), teste de bronco provocação, medidas seriadas de PFE.

O diagnóstico da asma deve ser baseado em condições clínicas e funcionais.

Diagnóstico clínico: O diagnóstico clínico da asma é sugerido por um ou mais sintomas, como dispneia, tosse crônica (“seca”, quitinosa, incômoda), sibilância (predominantemente expiratória), opressão ou desconforto torácico, sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã. As manifestações que sugerem fortemente o diagnóstico de asma são a variabilidade dos sintomas, o desencadeamento de sintomas por irritantes inespecíficos (como fumaças, odores fortes e exercício) ou por aeroalérgenos (como ácaros e fungos), a piora dos sintomas à noite e a melhora espontânea ou pós o uso de medicações específicas para asma. A diminuição da intensidade dos sons pulmonares ou a ausência de MV durante a crise é indício de obstrução grave e insuficiência respiratória.

Diagnóstico Funcional: Para se obter o diagnóstico funcional, as provas respiratórias devem responder a três características fundamentais presentes na doença: obstrução ao fluxo aéreo, reversibilidade com o uso de bronco dilatador e variabilidade diurna.

Espirometria: A confirmação do diagnóstico de asma usualmente é feita através da espirometria, a qual fornece duas medidas importantes para o diagnóstico de limitação ao fluxo de ar das vias aéreas: VEF1 (Volume expiratório forçado no primeiro minuto) e CVF (capacidade vital forçada). A limitação ao fluxo das vias aéreas é determinado pela redução do VEF1 abaixo de 80% do previsto e relação VEF1/CVF abaixo de 86% em crianças. Por sua vez, a reversibilidade da obstrução ao fluxo após o uso de bronco dilatador é caracterizada por: aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e de 200 ml em valor absoluto, após inalação de beta-2-agonista de curta duração; e aumentos no VEF1 superiores a 20% excedendo a 250 ml de modo espontâneo no decorrer do tempo ou após intervenção com medicação controlada. Entretanto, a ausência de resposta à prova bronco dilatadora em uma espirometria isolada não é suficiente para selar o diagnóstico de obstrução irreversível ao fluxo aéreo. Nesses casos, realizam-se provas de bronco provocação que visam avaliar a hiperresponsividade respiratória na presença de estímulos externos. Para tal, utilizam-se substâncias como metacolina, histamina e carbacol, que caracteristicamente induzem a bronco constrição, e mede-se novamente a VEF1: valores de queda do VEF1 maior ou igual 20% são indicativos de prova positiva. Já o teste de bronco provocação por exercícios demonstra uma queda do VEF1 acima de 10% a 15%.

Pico de Fluxo Expiratório (PFE): São indicativos de asma: aumento de pelo menos 15% no PFE após inalação de um bronco dilatador ou um curso oral de corticosteroide: variação diurna no PEF maior que 20% (diferença entre a maior e a menor medida do período) considerando medidas feitas pela manhã e à tarde, ao longo de um período de duas a três semanas.

Diagnóstico da alergia: Há forte associação entre asma, rinite e outras doenças alérgicas. Estas informações contribuem muito mais para o planejamento terapêutico do que para o diagnóstico da asma. A verificação de atopia pode ser avaliada através de testes cutâneos ou medida de IgE sérica específica. No teste de puntura cutânea, os extratos alergênicos mais comuns são os ácaros.

Classificação:

Níveis de controle:

Tratamento:

O tratamento inicial da asma pode ser iniciado de acordo com critérios de gravidade. No entanto, a manutenção deve ser baseada fundamentalmente no estado de controle da doença. O tratamento ideal é o que mantém o paciente controlado e estável com a menor dose de medicação possível. A abordagem terapêutica pode ser dividida em duas frentes: o tratamento da crise aguda de asma e o tratamento de manutenção.

Tratamento da crise:

Beta agonista de curta duração: É à base do tratamento da asma intermitente e a medicação de alívio para exarcebações nas formas persistentes. Deve ser iniciada ao primeiro sinal clínico de crise ou exarcebação da doença. As drogas disponíveis são: Salbutamol, Fenoterol (Berotec) e Terbutalina. A droga mais utilizada é o salbutamol. Ele apresenta menos efeitos colaterais e o fenoterol possui maior toxicidade. Nas crises, nas três primeiras doses, deve-se usar 2-3 jatos por dose (separados por 3 a 5 minutos), com um intervalo de 20 a 30 minutos.

Corticoides orais: Estão indicados nos casos de exarcebações agudas e graves da asma. Estão indicados após a alta dos serviços de emergência na dose de 1 a 2 mg/Kg/dia, dose máxima de 60 mg/dia, por dia oral, com duração de 5 a 10 dias.

Anticolinérgico inalatorio: O brometo de ipratrópio (Atrovent) inalatório pode ser usado em associação com um beta dois agonista de curta duração (Berotec – Fenoterol), durante a exarcebação ou, de forma isolada, naqueles pacientes que não toleram o efeito adrenérgico (ex: tremores e taquiarritmias). A nebulização está em desuso e cede lugar ao uso dos aerossois dosimetrados, com a presença ou não de espaçadores.

Tratamento de manutenção:

Visa controlar sintomas e prevenir exacerbações. A introdução precoce de tratamento anti-inflamatório (CI) resulta em melhor controle dos sintomas, podendo preservar a função pulmonar em longo prazo, e eventualmente, prevenir ou atenuar o remodelamento das vias aéreas.

Fármacos utilizados: Corticoide inalatório, beta agonista de longa duração, antagonista de receptores de leucotrieno, teofilina, cromonas, omalizumabe, imunoterapia especifica.

Corticoide inalatório: é a pedra angular no controle da asma. A dose é variada, geralmente pequenas nos casos de asma leve e proporcionalmente maior nos casos de asma moderada a grave. Os efeitos colaterais sistêmicos são observados apenas com o uso de doses altas por tempo prolongado (exemplos: faringite, irritação de garganta, candidíase oral, adelgaçamento da pele, má cicatrização, hiperglicemia, hipocalemia e hipocalcemia). Os principais corticoides inalatórios disponíveis são: beclometasona, budesonida, fluticasona e ciclesonida.

Beta Agonistas de Ação Prolongada (LABA): Os principais representantes (Salmeterol e Formoterol) são usados na dose de um a dois jatos, a cada 12 horas, como medicação auxiliar importante no controle da asma persistente moderada ou grave, geralmente associados à CI, proporcionando redução da sintomatologia noturna e da necessidade de corticoterapia sistêmica. Não se recomenda o uso isolado de LABA como medicação de controle em asma persistente. Não é recomendado o uso dessas drogas antes de constatado que o tratamento apenas com corticoide inalatório não é eficaz. Efeitos colaterais são: tremores e taquicardia.

Antileucotrienos: Usada nos casos de asma persistente em substituição aos LABAs na associação com os CI, ou ainda em associação ao esquema LABA + CI. O montelucaste e o zafirlucaste são os representantes disponíveis. São drogas de segunda linha, pois os CIs são mais eficazes na manutenção da asma. Usado na profilaxia da asma por exercício e em pacientes com dificuldade de usar drogas em inaladores dosimetrados (bombinhas).

Aminofilina e teofilina: Úteis na substituição aos LABAs em casos de asma moderada a grave. São menos utilizadas devido a sua menor eficácia e tolerabilidade, e custo similar aos LABAs. A aminofilina foi muito usada antigamente. Hoje em dia, os CIs e os LABAs têm eficácia muito superior. São utilizadas em associação com CI, se não houver resposta aos outras opções de medicação.

Omalivizumabe: Sua principal função é inibir a ligação da IgE com o seu receptor de alta afinidade. É indicado em pacientes maiores de 12 anos, com quadro de difícil controle. Sua administração é SC. Custo elevado.